Рефлюкс при пиелонефрите

Медицине известно немало патологий, происходящих в мочеполовой системе. Одним из распространенных отклонений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Патология характеризуется неправильной работой органов выводящей системы, при которой урина из мочевого пузыря попадает в мочеточник. У здорового человека это не считается нормой, поскольку мочеточник соединен с пузырем посредством замыкательного механизма, что предотвращает попадание урины в почки и мочеточник. Заболевание наблюдается у взрослых и детей, причем последние чаще подвержены данному недугу. Если своевременно не диагностировать и не повлиять на патологию, то возникнут осложнения: пиелонефрит или гидроуретеронефроз, которые приведут к дисфункции почек.

рефлюкс при пиелонефрите

Общие сведения

Мочеточниковый рефлюкс является патологическим состоянием, которое чаще наблюдается у детей. При заболевании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Это связано с тем, что сфинктер, который должен предотвращать данное отклонение и служить замыкательным клапаном, не до конца закрывает устье мочеточника. Причина этому кроется в воспалительном процессе, который образовался в мочевом пузыре.

Обнаружить рефлюкс мочевого пузыря можно в процессе мочеиспускания, при котором будет происходить затруднительное выведение урины. Мочеточниковый рефлюкс приводит к накоплению урины в мочевом пузыре, что позволяет вредоносным бактериям размножаться и провоцировать воспалительный процесс. При таком отклонении со временем наблюдается рубцевание паренхимы почек и артериальная гипертензия. Рефлюкс в мочеточнике приводит к нарушению структуры почечной ткани, что служит причиной для нарушения функций почек.

Вернуться к оглавлению

Разновидности

Врачи классифицируют мочеточниковый рефлюкс по нескольким параметрам. В зависимости от течения заболевания есть пассивная, активная и смешанная формы рефлюкса. При пассивном течении моча в почку проникает безотносительно процессу мочеиспускания. Активная форма характеризуется выбросом урины в мочеточник лишь при походах в туалет. При пассивно-активном или смешанном типе наблюдается попадание урины в мочеточник и почки как в процессе опорожнения, так и независимо от него.


Существует разделение рефлюкса мочеточника и почек на первичную и вторичную патологию. Первая вызвана дефектами мочеточниковых устьев и мышц мочевика, которые имеют врожденный характер. Вторичный рефлюкс почек и мочеточника возникает при воспалительных процессах, цистите, пиелонефрите и других отклонениях во внутренних органах малого таза. Данная форма нередко наблюдается после оперативного вмешательства.

Классифицируют рефлюкс относительно того, в какое время он возник. Так, в медицине различают постоянную и транзиторную патологию. Постоянный рефлюкс сопровождает человека на протяжении всей жизни и имеет хроническую форму. При транзиторном типе патология непостоянна и проявляется при обострениях разных болезней мочевыводящей системы. На возникновение транзиторного рефлюкса влияет цистит и острый простатит. При воспалении предстательной железы у мужчин происходит нарушение работы мочевыделительной системы, что приводит к застою урины и ее попаданию в почки.

Вернуться к оглавлению

Основные причины у детей и взрослых

Медицине до конца еще не удалось изучить все источники, которые влияют на возникновение ПМР. Патологию в детском возрасте провоцируют аномалии врожденного характера, которые негативно повлияли на развитие внутренних органов мочевыводящей системы. У детей, как правило, диагностируется первичная патология. Причинами возникновения первичного рефлюкса являются:

выпячивание мочевого пузыря;незрелые смыкательные аппараты устья;неправильно расположенные мочеточниковые устья;укороченный подслизистый туннель внутреннего отдела мочеточника;аномальная форма устья;расположение мочевыводящего канала вне треугольника мочевого пузыря в результате удвоения мочеточника.рефлюкс при пиелонефритеЦистит может спровоцировать ПМР.

У взрослых врачи наблюдают патологию вторичного типа, которой предшествовали различные заболевания органов мочевыводящей системы. Спровоцировать почечный рефлюкс может цистит, при которой воспаляется слизистая мочевого пузыря. Патология возникает при наличии препятствия, которое не позволяет урине нормально выводиться. Такие препятствия создаются при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, стенозе внешнего отверстия уретры.

Заброс мочи в почки происходит при склерозе шейки мочевика, который характеризуется утолщением стенок внутреннего органа, что препятствует выведению урины.

Причиной для возникновения вторичного рефлюкса является нарушенная функция мочевого пузыря. Она наблюдается в случае гиперактивной работы органа, при которой происходит частое мочеиспускание, энурез или постоянные позывы в туалет. Нередко патологию провоцирует уменьшение внутреннего органа, которое наблюдается в случае сморщивания мочевика.

Вернуться к оглавлению

Степени поражения

Когда возникает рефлюкс мочеточника, то происходит растяжение почечно-лоханочной системы. При этом наблюдается нарушение в работе почек и других внутренних органов. Рефлюкс мочи разделяют на пять степеней протекания. Первая степень патологии самая безопасная, при этом урина поступает из мочевого пузыря в среднее отделение мочеточника. На начальной стадии не меняется структура органа и он не поддается расширению. При второй степени поражения урина забрасывается в обратном порядке: она в полной мере проникает в лоханку почки. Две начальные стадии у ребенка и взрослых не нуждаются в лечении, такие больные ставятся на учет и врачи контролируют прогрессирование или затухание патологии.

Третья степень приводит к расширению и утолщению внутреннего органа, но диаметр мочеточника остается без изменений. На четвертой стадии у человека расширяется орган и структура его становится извитой, при этом наблюдается расширенная лоханка почки. Последняя, пятая стадия, самая серьезная и опасная, поскольку в этом случае возникает дисфункция почек, которая связана с истощением паренхимы органа.

Вернуться к оглавлению

Симптомы рефлюкса

Как таковых особых признаков при рефлюксе у больного не наблюдается. Симптоматика начинает проявляться в том случае, когда на фоне ПМР развились осложнения. В таком случае у пациента наблюдаются болезненные ощущения в поясничном отделе, которые сильнее ощущаются после мочеиспускания. Присутствуют такие признаки патологии:

распирающее ощущение в почках;помутнение урины;высокая температура тела;головная боль;отеки конечностей и лица.

Характерными симптомами рефлюкса являются кровянистые выделения и пена в урине.

Общее состояние больного значительно ухудшается, присутствует вялость и болезненный вид. У пациента повышается артериальное давление, если происходят рубцовые изменения в почечной ткани. Но не всегда симптоматика проявляется или обнаруживаются нечеткие признаки болезни, поэтому при обнаружении подозрительных симптомов не стоит самостоятельно ставить диагноз и заниматься самолечением.

Вернуться к оглавлению


Особенности ПМР у детей

Первые признаки болезни можно перепутать с обычной простудой.

У ребенка данная патология обнаруживается чаще, чем у взрослого и нуждается в своевременном лечении. В первую очередь наблюдается повышение температуры тела до 39 °C, которую очень сложно сбить. Нередко этот первый признак принимают за проявление простуды и самостоятельно предпринимают лечебные меры. Определить рефлюкс у детей позволяют следующие проявления:

режущая боль при выделении урины;отставание в развитии;колики и болезненные ощущения в животе;примеси крови при мочеиспускании;ухудшение общего состояния здоровья.

Заподозрить патологию почек у детей можно до 3-х месячного возраста, поскольку при рефлюксе вес новорожденного малыша будет меньше нормы. При проведении рентгенологического осмотра будут обнаружены изменения в структуре мочевого пузыря. Общие анализы урины и крови укажут на повышенное количество лейкоцитов. Крайне важно вовремя определить патологию у ребенка, чтобы начать лечение на ранних стадиях и избежать осложнений.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения и последствия

Поскольку рефлюкс часто протекает без особых проявлений, то патологию удается обнаружить, когда уже возникли осложнения. Самым частым обострением ПМР бывает пиелонефрит в острой форме. Его вызывает постоянный застой и выброс урины в почечную лоханку и мочеточник. При таком отклонение следует срочно предпринимать меры и лечить патологию с помощью антибактериальных средств. Несвоевременное выявление и лечение рефлюкса со временем приведет к абсцессу почки.

Тяжелым осложнением является недостаточность почки в хронической форме. Данная проблема возникает на последних стадиях рефлюкса. У больных с запущенным заболеванием наблюдается почечнокаменная патология, которая провоцирует тяжелые боли в пояснице. В процессе обострения заболевания происходит артериальная гипертензия, причина которой заключается в почечной дисфункции. Вследствие частых застоев урины начинает выделяться значительное количество ренина. Он приводит к сокращению артериальных сосудов, которые провоцируют повышение артериального давления. Данное отклонение достаточно проблематично вылечить, как правило, проблему можно решить лишь после устранения рефлюкса.

Вернуться к оглавлению

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врач-уролог для подтверждения диагноза проведет комплексную диагностику.

Для выявления патологии следует обратиться к врачу-урологу и пройти комплексную диагностику органов мочевыделительной системы. В первую очередь врач интересуется сопутствующими симптомами и насколько давно они возникли. Если имеются болезненные ощущения, важно выяснить место их локализации, характер и периодичность возникновения. Немаловажным является наследственная картина больного и болезни в детском возрасте, которые могли повлиять на появление патологии. После опроса врач назначает пройти следующие исследования:


Общий анализ крови и урины. При таком методе обследования подтверждается воспалительный процесс в мочевыводящей системе.Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящей системы, которая высвечивает измененные размеры и структуру внутренних органов. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразования или камни.Экскреторная урография проводится с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно. Таким методом определяется, в какой мере нарушен отток урины из почек.Урофлоуметрия регистрирует, с какой скоростью урина выводится из выделительной системы. При данной методике будет зафиксировано нарушение процесса выделения урины.Микционная цистоуретрография, которую проводят с помощью вещества, выявляющегося на рентгене. Снимок фиксируют в момент выделения урины, что позволяет оценить вид рефлюкса и его стадию.

Врач назначает больному пройти цистоскопию, при которой в мочевой пузырь вводится оптический прибор, позволяющий провести осмотр слизистой органа и отверстия мочеточника. Комплексное обследование необходимо для выявления полной картины заболевания, чтоб максимально точно подобрать лечение, направленное на устранение симптомов и очага поражения.

Вернуться к оглавлению

Лечение: основные методы

В зависимости от степени поражения, состояния внутренних органов и общего состояния здоровья больного назначают разные методы лечения. В медицине рефлюкс лечат с помощью консервативной терапии, эндоскопической операции или хирургического вмешательства. Любой из этих методов направлен на устранение неприятных признаков заболевания и причин его возникновения. Терапия должна максимально снизить возможность возникновения рецидива.

Вернуться к оглавлению

Консервативная терапия

Консервативное лечение применяется при любой степени рефлюкса в мочевыводящей системе. Физиотерапевтические процедуры показаны в том случае, когда необходима корректировка нарушений метаболизма внутренних органов. При инфекционном поражении в мочевыделительной системе врачи назначают препараты с антибактериальным воздействием. Рекомендован прием средств, направленных на повышение иммунитета. В консервативный комплекс лечения включены уросептические средства и фитопрепараты.

Чтоб избежать пиелонефрита, используют антибиотики, которые устраняют нарушение в процессе выведения урины.

Если у больного имеется рефлюкс 1−3 стадии, то консервативная терапия в 75% случаев эффективно справляется с данной проблемой. Детям, как правило, медикаментозные препараты помогают во всех случаях. После лечения пациент проходит повторный осмотр, который проводят через полгода или год. Если обнаружен рецидив, тогда назначается хирургическое лечение.

Вернуться к оглавлению

Эндоскопическая операция

рефлюкс при пиелонефритеЭндоскопия менее болезненная операция для больного.

При данном методе лечения больному проводят операцию, осуществляя имплантацию вещества, которое заполнит просвет в клапанном механизме, чтобы урина не попадала в мочеточник. При эндоскопической терапии применяют имплантаты из гетерологичных материалов. Данный метод является менее болезненные и позволяет проводить повторную инвазию. Недостатком является тот факт, что невозможно в процессе операции проконтролировать, насколько эффективен созданный клапан, нет ли его смещения или деградации. В случае неудачной операции требуется повторная манипуляция.

Вернуться к оглавлению

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство показано в том случае, когда патология достигла финальных стадий или если имеется двухсторонний рефлюкс. В таком случае больного направляют на хирургическое вмешательство, которое подразумевает создание эффективного клапана, не пропускающего урину. В большинстве случаев хирург делает новый клапан, формируя удвоенную слизистую оболочку. Врач прошивает внутренний орган капроновой нитью с обратной стороны, в результате завязывает узел, который проступает через просвет органа. Образовавшаяся складка играет роль нового клапана, которая удерживает урину и не позволяет ей проникать в мочеточник.

Вернуться к оглавлению

Прогноз и профилактика

В случае поражения первых степеней и при условии отсутствия пиелонефрита исход для пациента благоприятный. В большинстве случаев пациенту удается полностью излечиться и избежать тяжелых последствий. При тяжелом рефлюксе (4−5 степени) часто обнаруживается склероз паренхимы почки, который провоцирует сморщивание или нарушенное развитие тканей органа. Такой пациент ставится на учет и вынужден регулярно сдавать анализы и проходить антибактериальную терапию.

Чтоб избежать подобных осложнений и самого заболевания, следует не пренебрегать профилактическими мерами. При первых проявлениях воспалительных процессов в мочеполовой системе незамедлительно обращаться к врачу и лечить патологию. Когда наблюдается затрудненное выведение урины, то необходима консультация и осмотр уролога. Мужчинам в возрасте 45 лет и старше рекомендуется регулярно обследовать простату, чтоб не возникало воспаления и новообразований.

Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани паренхимы почек. В структуре всей почечной патологии пиелонефрит составляет 10—15%.

В 50—70% случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте. На первом году жизни заболевание диагностируется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Затем частота острого пиелонефрита увеличивается у девочек, что в основном связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона. Пиелонефрит чаще возникает у мальчиков, не подвергнутых циркумци-зии, в 1—4% случаев, и реже при обрезании — в 0,1—0,2%.

Причины развития и патогенез Причины и условия развития заболевания:

– инфекция;

– нарушение уродинамики (затруднение или нарушение естественного тока мочи);

– нарушение иммунитета.

Пиелонефрит возникает в результате бактериального внедрения в почку. Инфекционные агенты, которые вызывают заболевание, как правило, относятся к микробам, обитающим в кишечнике здорового человека. К ним относятся кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк и палочка сине-зеленого гноя. В более редких случаях возбудителями инфекции могут быть микоплазмы, грибы рода кандида, хлам иди и и вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирус герпеса и парагриппа). Часто заболевают дети с хроническими очагами инфекции, такими как тонзиллит, аде-ноидит, кариес.

В половине случаев развитие пиелонефрита обусловлено кишечной палочкой (Е. соН), обитающей в кишечнике, что связано со специфическими патогенными свойствами самого микроба. Уропатогенные разновидности Е. соН отличаются особой вирулентностью благодаря О- и К-антигенам и поверхностному липиду А, а также нитевидным ворсинкам (органеллы-фимбрии, или пили), благодаря которым бактерии фиксируются к эпителию мочевыводящей системы (уротелию) и перемещаются по нему. Клебсиеллы тоже имеют капсулярный К-антиген, пили I типа и способность вырабатывать экзотоксин. Другие возбудители болезни имеют свои механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, протей способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи и усиливая повреждение уротелия. Он чаще встречается при дисбактериозе (нарушение количественного и качественного соотношения нормальной микрофлоры организма), обструктивных формах и пороках развития мочевой системы. Синегнойная палочка обладает мукополисахаридной капсулой, препятствующей защитному действию организма (действию антител и фагоцитоза). У детей первых лет жизни чаще выделяется стафилококк, поверхностные антигены которого обладают способностью угнетать фагоцитоз, способствуя образованию
и длительному сохранению в моче микробных скоплений. Подавляющее большинство уропа-тогенных микроорганизмов выделяют особые вещества, благодаря которым могут противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, а следовательно, длительно внутрикле-точно циркулировать.

Для развития воспалительного процесса также имеют значение нарушения пассажа (продвижения) мочи, почечного кровотока и лимфо-тока, состояние специфической и неспецифической реактивности организма.

Роль наследственных факторов в развитии пиелонефрита не вызывает сомнений. Так, например, пиелонефрит может быть результатом наследственных нарушений обмена веществ, ту-булопатий с повышенным выделением цистина, дисметаболических нефропатий и наследственных дефектов, ставших причиной недоразвития почек (почечный дизэмбриогенез).

Как уже было сказано выше, пиелонефрит возникает в результате попадания бактерий в почку. Путями проникновения патогенных микроорганизмов являются гематогенный (по кровеносным сосудам), лимфогенный (по лимфатическим сосудам) и уриногенный (продвижение бактерий против тока мочи вверх по мочевым путям).
При гематогенном и лимфогенном инфицировании в организме имеется очаг инфекции: как правило, это кишечник и наружные гениталии.

В кишечнике развивается дисбактериоз, т. е. нарушается количественный и качественный состав микрофлоры, патогенные бактерии начинают активно размножаться. Затем происходит прорыв возбудителя в кровь и его распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам в органы, в том числе и почки. Патологический процесс при пиелонефрите не носит диффузного характера (даже может быть односторонним), что объясняется неравномерным проникновением возбудителя в почки.

Наиболее частым путем инфицирования является уриногенный, так как основная часть уропатогенных бактерий имеет реснички (пили), с помощью которых прикрепляется к клеткам мочевых путей. Кроме того, возбудители выделяют эндотоксин, а некоторые и экзотоксин, которые отрицательно действуют на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижая ее сократительную способность и приводя к функциональной обструкции. Нарушается уродинамика, затрудняется или нарушается естественный ток мочи. Все это приводит к повышению внутрипочечного и внутри-мочеточникового давления, возникает рефлюкс. Рефлюкс — это заброс мочи в обратном направлении, против ее естественного тока. Выделяют пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы. При уриногенном (восходящем) пути инфицирования главная роль принадлежит пузырно-моче-точниковому (везикоуретеральному) рефлюксу, который представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечнолоханочную систему. Рефлюкс возникает, если устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря во время мочеиспускания, Следовательно, моча, часто инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточник и в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс может быть не только этапом развития пиелонефрита, но и самостоятельным заболеванием, которое изначально имеется у больного и в случае инфицирования уропатогенными бактериями способствует более быстрому их распространению и заражению почек.

Наиболее частыми причинами везикоурете-рального рефлюкса являются следующие:

1.    Органическая патология: врожденный порок развития мочеточниково-пузырного сегмента (дивертикул или удвоение уретера, эктопия (неправильное расположение) мочеточника), перетяжки, кисты, опухоли, мочекаменная болезнь, (инфравезикальная обструкция).

2.    Функциональные расстройства: нарушение иннервации мышечной стенки и сфинктера мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь), временная или частичная закупорка кристаллами солей, гормональный дисбаланс (повышение глюкокортикостероидов приводит к нарушению кинетики).

3.    Острое или хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря (цистит).

Таким образом, прикрепление бактерий к эпителию мочевых путей препятствует их механическому вымыванию, а нарушение уро-динамики и развитие рефлюкса облегчает ретроградное (обратное) продвижение бактерий по мочевым путям.

Еще одним важным звеном развития пиелонефрита является повреждение интерстициальной ткани почек. Этому способствуют вирусные и микоплазменные инфекции, лекарственные поражения, дисметаболические нарушения и другие факторы. В почках возникает очаг инфекции, и в дальнейшем при снижении иммунологической реактивности организма развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

У некоторых больных возникновение заболевания связывают с проявлением аутоаллергии, когда развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа к инфекционному агенту, выделенному из мочи. В данном случае в крови обнаруживаются антитела к белку Тэм-ма—Хорсфелла, синтезируемого в канальцах.

Не следует забывать, что инфекционный процесс — это взаимодействие микро- и макроорганизма. Наш организм имеет ряд защитных механизмов, которые препятствуют инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.

Механизмы защиты от инфицирования мочевых путей следующие:

1.    Благодаря самому процессу мочеиспускания происходит смыв бактерий со стенок мочевой системы.

2.    Низкий рН мочи является неблагоприятным фактором для размножения микробов.

3.    Также подавляет колонизацию и репродукцию микроорганизмов колебание осмоляр-ности мочи и большое содержание в ней мочевины и органических кислот.

4.    Иммунные механизмы защиты: 1дА, 1дС и уромукоид. Наличие макрофагов в подслизи-стом слое.

5.    Слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря.

6.    Вагинальный секрет и секрет простаты угнетают размножение бактериальной флоры.

Лишь в случае несостоятельности защитных механизмов организма, массивной бактериальной агрессии, нарушения уродинамики и поражения интерстициальной ткани почек развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

Классификация пиелонефрита у детей по патогенезу (развитию заболевания):

– первичный (заболевание развивается в изначально здоровом органе на фоне отсутствия изменений мочевой системы, способных вызвать уростаз);

– вторичный (у больного изначально имеется какая-либо почечная патология);

– обструктивиый пиелонефрит, при котором причиной являются анатомические аномалии мочевой системы;

– необструктивный, развивающийся на фоне тубулопатий;

– при дизэмбриогенезе почек.

По течению заболевания:

– острый;

– хронический:

а)    манифестная (рецидивирующая) форма;

б)    латентная (скрытая, без клинических проявлений) форма.

По периоду:

– обострения (активный);

– обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

– ремиссия (клинико-лабораторная).

По функции почек:

– без нарушения функции почек;

– с нарушением функции почек;

– хроническая почечная недостаточность.

Клиника, диагностика

Основные клинические симптомы при пиелонефрите можно разделить на следующие группы:

– симптом интоксикации;

– болевой синдром;

– дизурические расстройства;

– мочевой синдром;

– водно-электролитные нарушения.

Симптом интоксикации характеризуется ухудшением общего состояния ребенка. Появляются общая слабость, вялость, снижение аппетита, подавленность настроения, головная боль, редко — рвота. Отмечается повышение температуры, как правило, до фебрильных цифр (до 38 °С и выше), возможен озноб. У детей первых трех месяцев жизни могут быть менингеальные симптомы. Ребенок становится беспокойным, кричит.

Болевой синдром проявляется болью в спине, поясничной области, животе. Боль, как правило, не острая, а ноющая, похожая на ощущение натяжения в пояснице, усиливающаяся при наклоне, прыжке, резкой перемене положения тела. Уменьшается боль при согревании поясницы.

Дизурический симптом характеризуется появлением императивных позывов к мочеиспусканию, т. е. ребенок сильно хочет в туалет, но во время акта мочеиспускания моча совсем не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Отмечается болезненное мочеиспускание (паллакиурия), ощущение жжения и зуда. Увеличивается количество ночных актов мочеиспускания (никтурия), они становятся либо учащенными, либо возникает полная задержка мочи. Появляется ночное недержание мочи (энурез).

Клинически мочевой симптом будет проявляться только мутной мочой с неприятным запахом. Он подтверждается лишь при лабораторных методах исследования.

При осмотре больного ребенка отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, периорбитальный цианоз. Возможна некоторая пастозность лица. Отеков у больных, как правило, нет. При наличии хронических очагов инфекции отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений несколько выше возрастной нормы, особенно при повышении температуры. Отмечается повышение артериального давления. При аускультации легких выслушивается нуэрильное или везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации живота выявляется болезненность на стороне поражения, по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром. Отмечается положительный симптом поколачива-ния на стороне поражения (болезненность при поколачивании по поясничной области).
Острый и обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину и протекают более тяжело.

К наиболее часто встречающимся аномалиям развития почек и мочевой системы, приводящим к возникновению уростаза, а следовательно обструктивного пиелонефрита, относятся следующие:

1.    Патология количества: удвоение почек и мочеточников.

2.    Нарушение положения почек (дистопия) — тазовая, подвздошная, поясничная, неф-рогггоз (опущение почки).

3.    Патология формы почки: $-образная, Ь-об-разная и подковообразная почка.

4.    Повышенная разветвленность лоханки, дивертикул лоханки, чашечек, синдром верхней чашечки, гидронефроз (расширение чашечнолоханочной системы).

5.    Стеноз пиелоуретрального участка (между почками и мочеиспускательным каналом).

6.    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

7.    Атония (нарушение тонуса), ахалазия, врожденные сужения, перегибы и клапаны мочеточников, уретероцеле.

8.    Пороки развития мочевого пузыря и уретры.

Хронический необструктивный пиелонефрит, особенно в период ремиссии, протекает со скудной симптоматикой. Лишь благодаря целенаправленному расспросу можно выявить эпизоды повышения температуры без видимой причины, жалобы на периодические боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, повышенную утомляемость, которые обычно не связывают с какой-либо болезнью. Довольно часто единственным признаком хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, про-теинурия не более 1 г/сутки) или сочетание мочевого синдрома с анемией.

Имеется ряд особенностей клинической картины пиелонефрита у детей разных возрастов.

В грудном возрасте заболевание может сопровождаться эксикозом (обезвоживанием), сухостью, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышением температуры тела до фебрильных цифр, диспепсическим синдромом, азотемией, инфекционно-токсическим поражением сердца, нарушением обмена веществ (водно-электролитного, белкового и других видов). У новорожденных в первые дни болезни мочевой синдром может отсутствовать. Типичным является поражение центральной нервной системы и появление менингеальных симптомов. Как правило, происходит нарушение функции не только почек, но и печени, надпочечников и других органов. Имеется склонность к быстрой генерализации инфекции. Часто клиническая картина напоминает сепсис.

Среди детей первого года жизни в равной степени болеют как мальчики, так и девочки. В клинической картине доминируют общеинфекционные симптомы (вялость, недомогание, снижение аппетита, головные боли) и симптомы интоксикации (до развития нейротоксикоза). Возможно появление менингеальных симптомов. У детей отмечаются частые срыгивания, реже рвота, аппетит снижен (вплоть до полного отказа от еды), сосание слабое, отсутствует прибавка массы тела. Эквивалентом боли у детей первого года жизни являются беспокойство, крик. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз, возможна субикте-ричность. Мочеиспускание может быть как учащенным, так и редким, прерывистым. Во время мочеиспускания ребенок натуживается, плачет, кричит. Нередко у маленьких детей в начале заболевания отмечается диспепсический синдром: тошнота, рвота, учащенный, разжиженный стул. У трети больных выявляется увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром). Типичным является появление мочевого синдрома в первые дни болезни.

В клинической картине отсутствует преобладание каких-либо симптомов, общеинфекционные проявления и местные (боль в пояснице, животе и дизурические нарушения) встречаются в равной степени. Менингеальные симптомы регистрируются крайне редко. На высоте интоксикации может появиться рвота. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз. Ребенок предъявляет жалобы на боли в пояснице, в животе (как правило, в околопупочной области). Иногда боль отдает по ходу мочеточников. Мочеиспускание также может быть как учащенным, так и редким, часто бывает ночное недержание мочи. Кишечный и гепатолиенальный синдром встречаются редко.

Осложнения

Как и при других заболеваниях, при пиелонефрите могут возникнуть следующие осложнения:

1.    Нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

2.    Гнойные осложнения: апостематозный нефрит (воспалительный процесс поражает всю почечную ткань) представляет собой множество абсцессов (гнойничков). У ребенка появляются выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 40 °С и выше. Состояние больного очень тяжелое;

– карбункул почки — несколько абсцессов;

– паранефрит — это воспаление околопочеч-ной клетчатки. Патологический процесс выходит за пределы почки. На первое место в клинической картине выступает болевой синдром (боль в поясничной области) и лихорадка; уросепсис;

– некроз почечных сосочков. Основной симптом — появление макрогематурии (моча красноватая или даже цвета мясных помоев);

– гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы. Она связана с тем, что воспалительный процесс протекает с поражением лоханки, а это снижает ее тонус, вызывая гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы;

– пиелонефретически сморщенная почка, уремия, а следовательно, развитие хронической почечной недостаточности;

– развитие мочекаменной болезни, вторичный нефрокальциноз;

– при отсутствии оттока из пораженного органа возможно развитие бактериеми-ческого шока. Он возникает в связи с всасыванием в кровь продуктов распада бактериальной клетки на фоне антибактериальной терапии.

Диагностика

При типичном течении пиелонефрита постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Однако для постановки окончательного диагноза рекомендуется провести комплекс клинико-лабораторных исследований.

Для подтверждения диагноза важно тщательно изучить анамнез ребенка, есть ли у данного больного факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита. Это патологическое течение беременности у матери (гестозы, угрозы прерывания, наличие острого или хронического инфекционного процесса во время беременности), отягощенная наследственность по заболеванию мочевыделительной системы в семье, наличие повторных эпизодов инфекции мочевой системы или имевшие место бактериурия и лейкоцитурия с их количественной оценкой, и другие факторы.

Мочевой синдром является определяющим в диагностике пиелонефрита. В анализах мочи выявляют нейтрофильную лейкоцитурию, небольшую протеинурию, большое количество клеточного эпителия и бактериурию.

К обязательным методам исследования мочи, необходимым для выявления микробновоспалительного процесса и его активности, относятся: общий анализ мочи, количественные анализы мочи (методы Нечипоренко, Адлис—Каковского, Амбурже), посев мочи на флору и биохимические исследования.

Наиболее типичной для мочевого синдрома при пиелонефрите является лейкоцитурия.

Лейкоцитурией считается повышение количества лейкоцитов в общем анализе мочи у мальчиков более 3, а у девочек более 6 в поле зрения. Наиболее доказательными считаются количественные методы подсчета форменных элементов. Увеличение количества лейкоцитов в пробе Нечипоренко более 4000 в 1 мл, а в пробе Аддис—Каковского — более 2 млн за сутки, также подтверждает лейкоцитурию. Для оценки активности пиелонефрита имеет значение выявление активных лейкоцитов в моче (клетки Штернгеймера — Мальбина), что в норме составляет не более 10%. Производят анализ осадка мочи. Преобладание нейтрофилов свидетельствует об инфекционной природе воспаления, а лимфоцитов — о напряженном иммунологическом процессе (волчаночный нефрит, отторжение почечного трансплантата и т. д.)

Белок является непостоянным компонентом мочевого синдрома при пиелонефрите. Характерным является тубулярный тип протеинурии (микроглобулины), менее 1 г в сутки. Возможна микрогематурия (до 5 в поле зрения), однако гематурия нетипична для пиелонефрита. Анализы мочи смотрят в динамике, 1 раз в 7—10 дней.

Большой диагностической значимостью обладает посев мочи на флору с определением чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам, который проводится не менее 3 раз. Диагностически значимым принято считать обнаружение в 1 мл мочи из средней струи 100 000 и более микроорганизмов одного вида, или 10 000 и более микробных тел, полученных с помощью катетера, или любое количество бактерий в 1 мл мочи, собранной при надлобковой пункции мочевого пузыря. Если микрофлора мочи представлена протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, то бактериурия диагностически значима даже при меньших цифрах микробных тел, любое количество является патогенным. Результат является достоверным, если исследование мочи проводилось до начала антибактериальной терапии.

На характер микрофлоры мочи влияют возраст и пол ребенка, период болезни, условия инфицирования, нарушение уродинамики, метаболические нарушения, состояние микрофлоры кишечника, а также состояние иммунной реактивности организма. Выявить источник бактериурии можно с помощью метода промывания мочевого пузыря. Этот метод редко применяется в России. Производят промывания мочевого пузыря стерильным раствором и затем заполняют его раствором неомицина на 20 мин. В дальнейшем каждые 30 мин делают посевы мочи, и если моча становится инфицированной, источником микробов являются почки.

Необходимо помнить, что результаты посевов могут быть ложно отрицательными. Это может быть связано с образованием 1,-форм бактерий, проведенной антибактериальной терапией и присутствием возбудителя, не выявляемого при обычном микробиологическом исследовании.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий