Гепатит неясного генеза

Было установлено, что морфологические изменения печени при НРГ никогда не обнаруживают тенденции к прогрессиро ванию, не переходят в другие формы хронических гепатитов и в большинстве случаев не приводят к функциональной печеноч­ной недостаточности. Однако больные с НРГ, вероятно, более чувствительны к повреждающим печень воздействиям. Иногда. они ощущают недомогание, боль, тяжесть в правом подреберье. Возможно умеренное увеличение и болезненность печени при пальпации. Лабораторные пробы могут быть нормальны или в ряде случаев находят незначительный подъем активности ами нотрансфераз и ЩФ крови, нерезко выраженную транзиторную гипербилирубинемию с подъемом прямой и непрямой фракций, умеренное увеличение концентрации y-глобулина крови или часто при воспалительных процессах—а2-глобулина; нерезко выраженное нарушение выведения БСФ .

Подобные изменения печени нередко наблюдаются у боль­ных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости— гастритом, энтероколитом, панкреатитом, желчнокаменной бо­лезнью, язвенной болезнью, после резекции желудка, при опу­холях желудочно-кишечного тракта. Так называемый хрониче­ский холангиогепатит—увеличение, болезненность при пальпа­ции печени с незначительными отклонениями ее функциональ­ных проб, часто с субфебрилитетом и астеновегетативными ре­акциями у больных с заболеваниями желчевыводящих путей (Губергриц А. Я., Дмитрова В. С., 1968],—по своим клинико морфологическим проявлениям полностью совпадает с понятием НРГ и вряд ли заслуживает выделения в самостоятельную но­зологическую форму. Выраженный липофусциноз печени без воспалительных изменений наблюдается у больных с резким упадком питания—при постгастрорезекционных синдромах, хронической диарее, спру, фистулах желудочно-кишечного трак­та, хроническом панкреатите, кистозном фиброзе поджелудоч­ной железы. Нерезко выраженный липофусциноз печени, не имеющий патологического значения, является частой находкой при гипербилирубинемии Жильбера и при желчнокаменной бо­лезни.

Реактивные изменения печени описаны по крайней мере при 50 различных острых или хронических инфекционных заболева­ниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями, лепто спирами, грибами и гельминтами, а также при поражении хи­мическими веществами и продуктами распада клеточного белка при ожогах и после операций. Умеренное увеличение печени, которое может сопровождаться болями в области правого под­реберья и иногда небольшой желтухой, находят при церебраль­ной и лимфонодулярной формах приобретенного хронического токсоплазмоза наряду с внутримозговыми кальцификатами, приступообразной головной болью, снижением зрения, болью в суставах, мышцах конечностей, субфебрилитетом, лимфоцито зом, тромбоцито-лейкопенией и эзинофилией. Аналогичное по­ражение печени наблюдается при острой дизентерии и сальмо неллезах , остром ап. пендиците, тяжелой пневмонии («pneumonia biliosa»), туберку­лезе легких, легочных формах орнитоза , sepsis lenta, хроническом описторхозе, аллергических заболева­ниях (поллинозах, сенной лихорадке). При септическом шоке изменения печени в зависимости от продолжительности шока могут варьировать от картины НРГ до внутрипеченочного хо лестаза с центральными некрозами . Холе статическая желтуха часто развивается при грамотрицательных бактериемиях, особенно у детей младшего возраста (синдром

•сгущенной желчи).

Морфологическая картина НРГ является наиболее частым изменением печени у больных с системными заболеваниями .соединительной ткани—«коллагенозами»: при системной крас­ной волчанке, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, скле­родермии, дерматомиозите, узелковом периартериите . В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к пункционной биопсии печени. При хронических инфекционных заболеваниях, системных болезнях крови нередко наблюдают

•сочетание выраженной диспротеинемии с нормальными или не­резко увеличенными размерами печени и селезенки или нор­мальные функциональные пробы печени при значительной

•спленомегалии. В таких случаях решающее диагностическое. значение имеет тщательный анализ клинической картины забо­левания в сопоставлении с результатами пункций печени, выяв. ляющих обычно картину НРГ

У больной М., 69 лет, с жалобами на резь в глазах, ощущение сухости во рту выявлялись увеличение печени на 2 см, околоушных слюнных желез, повышение СОЭ до 30 мм/час и диспротеинемия (общин белок 98 г/л, гамма-гло <улины 24 г/л, тимоловая проба 120 ед., формоловая резкоположительная);</p>

в пунктате печени—изменения, свойственные НРГ, среднекапельная жиро­вая дистрофия гепатоцитов. Больная страдала синдромом Шегрена.

Больной Л., 44 лет, поступил с жалобами на резкую слабость. В анамне­зе — частые ангины, простудные заболевания, хронический парадонтоз. В те­чение последних 5 мес — повышение СОЭ до 50 мм/ч. Объективно: печень эластической консистенции, увеличена на 2 см, селезенка не пальпируется, в биохимическом анализе крови общий белок 108,1 г/л, альбумины 25 г/л, “у-глобулины 26 г/л, формоловая проба резкоположительна, IgG 20 г/л, IgA 2,4 г/л, IgM отсутствует; СОЭ 55 мм/ч. В пунктате печени—изменения по типу неспецифической мезенхимальной реакции. При дальнейшем обследова­нии в специализированной i ематологической клинике у больного диагностиро­вана макроглобулинемия Вальденстрема.

НРГ может также развиваться при гигантской спленомега­лии у больных с лимфомой селезенки или с тромбозом селезе­ночной вены. Критической оценки требует широко распростра­ненный в амбулаторно-поликлинической практике диагноз «хро­нический холецистит». У больных с болью в правом подреберьи и умеренной гепатомегалией или нормальными размерами пе­чени в сочетании с диспротеинемией или резко повышенной СОЭ он должен быть взят под сомнение.

У одной нашей больной 44 лет при наличии такого симптомокомплекса был диагностирован ХАГ вирусной этиологии с резко выраженной активностью. Ранее больная в течение 5 лет наблюдалась в поликлинике по поводу хрониче­ского холецистита и ежегодно проходила санаторно-курортное лечение. У дру­гой больной с аналогичной клинической картиной в течение Г/г лет при пунк­ции печени находили картину НРГ. В дальнейшем после пункции костного моз­га была диагностирована миеломная болезнь.

Важно учитывать возможность развития НРГ у больных со злокачественными опухолями различной локализации еще до метастазирования в печень. При этом бывают боль в правом подреберьи, умеренная гепатомегалия, иногда со спленомега лией, нарушение выведения БСФ, умеренное повышение актив­ности ЩФ и аминотрансфераз, нарастание концентрации альфа2-гло булинов крови, незначительная диспротеинемия. Особенно де­монстративно проявляются эти изменения печени, иногда с ли­хорадкой и желтухой, при гипернефроме (синдром Штофера). Нередко изменения, аналогичные НРГ, наблюдаются вблизи печеночных метастазов, абсцессов и других очаговых поражений печени.

Существенное клиническое значение имеет НРГ как началь­ная стадия поражения печени под влиянием различных экзоген­ных повреждающих факторов. У многих больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, у лиц, длительно принимающих различные лекарственные препараты, при промышленных инток­сикациях и печеночной порфирии развивается умеренная гепа­томегалия с явлениями НРГ, липофусциноза печени или без явных гистологических изменений—адаптивная гепатомегалия. Морфологическая картина НРГ может быть исходом разнообразных нецирротических гепатопатий: острых вирусных гепати­тов, ХПГ и ХАГ. Клинически важной разновидностью НРГ имеющей самостоятельное клиническое значение, является НРГ у хронических вирусоносителей — возбудителей ОВГ-В и ОВГ-ни А ни В. НРГ сам по себе не требует терапии. Необходимо лишь устранить все возможные гепатотоксические влияния и лечить основное заболевание.

Глава 9

К группе неспецифических реактивных гепатитов примыкает хронический гранулематозный гепатит (ГГ), по существу также в большинстве случаев являющийся реактивным. Описанный более чем при 120 нозологических формах ГГ относится к тем немногим заболеваниям печени, диаг ноз которых невозможен без проведения пункционной биопсии органа. Образование в печени гранулем—микроскопических округлых резко отграниченных от окружающей ткани очаговых клеточных скоплений со своеобразной упорядоченной структу­рой (рис. 9) —является неспецифической иммунной реакцией на разнообразные повреждающие факторы. В окружающей грану­лемы печеночной ткани обычно находят изменения, свойствен­ные НРГ. При пункциях печени, проводимых значительным контингентам больных, ГГ встречается с частотой 3—10%. Ос­новными причинами ГГ, составляющими 65—87% всех случаев являются туберкулез и саркоидоз ГГ возможен также при бруцеллезе, туляремии, лепре, парази­тарных (шистосомиаз, амебиаз, аскаридоз, токсокароз), риккет сионных (лихорадка Ку), грибковых (гистоплазмоз, актиноми коз, кокцидиомикоз), спирохетозных (вторичный и третичный сифилис) и вирусных (цитомегаловирус, инфекционный моно нуклеоз) поражениях печени, при системной красной волчанке васкулитах, гипогаммаглобулинемии, бериллиозе, ревматизме и недостаточности ai-антитрипсина. В 7—36% случаев причину ГГ выявить не удается (идиопатический ГГ). От гранулем с упорядоченной структурой при туберкулезе, саркоидозе, бруцел­лезе, туляремии, сифилисе, микозах и паразитарных инвазиях отличаются неорганизованные гранулемы, представляющие конгломераты гипертрофированных звездчатых эндотелиоцитов с примесью лейкоцитов и иногда гигантских эпителиоидных клеток. Этот тип гранулем, локализующихся в резко расширен­ных печеночных синусоидах, встречается при брюшном тифе и паратифе, болезни Крона, язвенном колите, лихорадке Ку бо­лезни Вебера—Крисчена и пневмокониозах.

В клинической картине у больных ГГ обычно преобладают симптомы основного заболевания. Нередко ГГ протекает ла­тентно. Возможны недомогание, похудание, анорексия, боли в

Начальным этапом обследования больного с заболеванием печени является оценка жалоб и сбор анамнестических данных (табл. 3). Патологию печени необходимо исключить в первую очередь при жалобах на астению, диспепсию, боль в животе, .похудание, кровоточивость.

Анамнестические данные, при которых необходимо исклю­чить гепатопатию, включают наличие у больного любого острого или хронического заболевания органов брюшной полости, са­харного диабета, оперативных вмешательств в прошлом, гемо трансфузип, особенно повторных, желтухи неясного генеза или острого вирусного гепатита, контактов с кровью или ее препа­ратами (медицинские работники), контактов с больными ОВГ или вирусоносителями, частые курсы инъекционной или инфу зионной терапии, длительное пребывание в замкнутых коллек­тивах.

Второй этап—объективное клиническое обследование боль­ного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация органов брюшной полости и простейшие лабораторные анализы.

При осмотре обращают внимание на состояние питания, на­личие желтушности склер и кожи или своеобразного серовато землистого оттенка кожи, свойственного больным с хрониче­скими заболеваниями печени. Отмечают кожные высыпания, ксантелазмы и ксантомы, следы расчесов, кровоподтеки, гипер пигментации кожи, гинекомастию и другие признаки феминиза­ции у мужчин или гипертрихоза у молодых женщин, утолщение концевых фаланг пальцев, «сосудистые звездочки» (кожные те леангиэктазии), эритему пальцевых возвышений на ладонях, атрофию поперечнополосатой мускулатуры, гипертрофию около­ушных слюнных желез, контрактуру Дюпюитрена, атрофию яичек, отеки, пупочную грыжу, увеличение размеров живота или выпячивание передней брюшной стенки в верхней его поло­вине, расширение подкожных венозных коллатералей на перед­ней брюшной стенке, лимфаденопатию.

Из всех перечисленных в табл. 3 симптомов ведущим явля

Таблица 3. Последовательные этапы клинического обследования больного с хроническим диффузным заболеванием печени

Этапы и результаты обследования

Наиболее ча­стые клиниче­ские синдромы» наблюдаемые

при хронических гепатопатнях

Астенический Диспепсиче­ский

Вегетодис-тонический Суставной Лихорадоч­ный

Геморраги­ческий Эндокринный

Отечно-ас-цитический Энцефалопа-тический

Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работо­способности; тошнота, рвота, чувство сухости и горечи во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, метеоризм, по-

боль—длительная или острая в правом подреберье или в подложечной области, чувство тяжести в верхней половине живота после еды с иррадиацией (в поясницу, спину) или без нее;

психоэмоциональная неустойчивость, бессонница, головная боль, кардиалгия;

боль в суставах, длительная или перемежающаяся, без их деформации; лихорадка неясного генеза, длительная или пе­риодическая;

кровотечение из носа и десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии; кровавая рвота, дегтеобразный стул;

дисменорея или аменорея, бесплодие, импотенция, выпаде­ние волос;

зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойкая или перемежающаяся желтушность;

задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног;

снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение

ОВГ, особенно леченный кортикостероидами, или желтуха неясной этиологии, контакты с больными ОВГ; переливания крови или ее компонентов; контакты с кровью (медицин­ские работники), большие оперативные вмешательства, ча­стые курсы инъекционной или инфузионной терапии, обшир­ная татуировка, длительное пребывание в замкнутых кол­лективах, хронические заболевания органов брюшной по­лости;

хронические инфекционные, системные и миелопролифера тивные болезни, состояния после трансплантации почек и других органов, курсов химиотерапии и лучевой терапии;

злоупотребление алкоголем, систематический прием ле­карств, наркомании, беспорядочная половая жизнь, поло­вые извращения, низкий гигиенический уровень; длитель­ный контакт с промышленными ядами или инсектицидами, наличие хронических заболеваний печени у ближайших род­ственников

Объективные клинические и лабораторные данные

Изменение кожи и слизистых оболочек; серовато-бледный оттенок, желтушность, очаговая или диффузная гиперпиг ментация (меланодермия), следы расчесов, телеангиэктазни, ксантомы и ксантелазмы, петехии и экхимозы, геморрагиче­ский васкулит; эритема ладонных и пальцевых возвышений,

Продолжение табл. 3.

Этапы и результаты обследования

Наиболее ча­стые клиниче­ские синдромы, наблюдаемые при хрониче­ских гепатопа-тиях

полосы растяжения, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев, гинекомастия, гипертрофия околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, «мали­новый» язык со сглаженными сосочками, расширение под­кожных вен передней стенки живота, пупочная грыжа, ат­рофия мускулатуры плечевого пояса, лимфаденопатия; оте­ки ног; увеличение размеров живота;

болезненность в области правого подреберья; гепатомега лия или уменьшение размеров печени; спленомегалия; сосу. дистые шумы в верхней половине живота; правосторонний гидроторакс, тахикардия, цианоз, одышка, увеличение ам­плитуды артериального давления (гипердинамический синд­ром) ;

увеличение СОЭ или анемия неясного генеза; тромбоцито пения, наклонность к лейкопении; уробилинурия, билиру бинурия (качественные реакции)

Начальный биохимический скрининг

Общий и конъюгированный билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ и (или) у-ГТП, общий белок и белковые фракции крови, ти­моловая проба

Углубленное обследование

При выявлении объективных симптомов хронического забо­левания печени на предыдущих этапах

ется гепатомегалия. Уплотненная консистенция пальпируемой печени всегда указывает на ее поражение. Увеличение печени более чем на 2 см—также практически всегда признак гепато патии. У больных циррозом печени часто ниже правой ребер­ной дуги пальпируют плотный край фиброзно сморщенной, т. е. по существу не увеличенной печени . Часто на­ходят спленомегалию. При этом длинник селезенки на скано грамме или на рентгенограмме обычно превышает 14 см. Важ­но помнить, что на поздних стадиях цирроза печени, особенно вирусной этиологии (а не алкогольной, как полагали ранее), размеры печени не увеличены, а уменьшены, поэтому печень пропальпировать не удается.

По данным Sh. Sherlodk, J. Summerfield (1979), вертикаль­ный перкуторный размер печени по срединно-ключичной линии колеблется у здоровых людей в пределах от 12 до 15 см. Дина­мическое определение вертикального размера по срединно-клю­чичной линии имеет важное прогностическое значение при цир­розе печени и острейшем гепатите; прогрессирующее уменьше­ние печеночной тупости означает плохой прогноз.

По данным Г. П. Сидорова и В. Н. Демидова (1984), пра эхографическом исследовании в норме печень не выступает из под края реберной дуги по срединно-ключичной линии более чем на 1—2 см и по срединной линии более чем на 6 см.

При оценке анализа крови необходимо иметь в виду, что. анемия наблюдается у 20—75% (в среднем у 50%) больных хроническими заболеваниями печени, преимущественно при цир­розе . Часто она является результатом латент­ного или явного гемолиза. Нередко выраженная анемизация наблюдается на далеко зашедших стадиях цирроза печени. При ХАГ и циррозе печени анемия обычно сочетается со снижением числа лейкоцитов периферической крови до нижней границы нормы (3-10—4•109/л). Истинные лейкопении наблюдаются не более чем у 15% больных. Часто отмечается лимфопения, на­растающая на стадии декомпенсации цирроза. При появлении у больного хроническим заболеванием печени лейкоцитоза, осо­бенно в сочетании с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, необходимо в первую очередь исключить острое инфекционное осложнение. Редким исключением являются случаи алкоголь­ного гепатита с болью в верхней половине живота, лейкоцито­зом и повышенной СОЭ (по-видимому, вследствие острых пече­ночных некрозов) и токсический лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом у больных с печеночной комой.

При наличии «мочевого синдрома» (микрогематурия, уме­ренная протеинурия) необходимо наряду с патологией почек и мочевыделительной системы исключить хроническое прогресси­рующее заболевание печени.

Биохимическая и функциональная диагностика хронических заболеваний печени является третьим этапом обследования больного с патологией печени, доступным не только на стацио­нарном, но и на амбулаторно-поликлиническом уровне (табл. 4).

Биохимическая диагностика складывается из трех началь­ных (скрининговых) и нескольких последующих, детализирую­щих этапов. К основным начальным биохимическим пробам от­носятся: 1) исследование метаболизма билирубина, необходи­мое для дифференциального диагноза желтух: общий, конъюги рованный (прямой) и неконъюгированный (непрямой) билиру бин сыворотки крови; уробилиноген и билирубин мочи; 2) ис­следование активности ферментов сыворотки крови для выявле­ния и оценки степени тяжести воспалительно-некротического процесса в печени и холестаза. К ним относятся внутриклеточ­ные ферменты — индикаторы цитолиза гепатоцитов: АлАТ, АсАТ, ГДГ и ЛДГ; мембраносвязанные ферменты—индикаторы хо­лестаза: ЩФ, •y-ГТП, ЛАП и 5-нуклеотидаза; 3) исследование показателей белкового метаболизма, изменение которых может быть обусловлено воспалительной иммунной реакцией (общий белок сыворотки, глобулины, фракции глобулинов крови; оса­дочные коллоидальные пробы: тимоловая, сулемовая и формо ловая) или снижением синтетической функции гепатоцитов (аль-

Таблица 4. Основные биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени

Изменения биохимических показателей сыворотки крови

Цитолиз Холестаэ

Поликлональная гамма-патия

Недостаточность син­тетической функции пе­чени Печеночная гиперазоте-мия

АсАТт, АлАТ!, ГДГ1, ЛДГ1, Fe (железо)!, ви­тамин В(2+ Конъюгированный билирубин), ЩФ1, •у-ГТП),. ЛАП), б^нуклеотидаза), холестерин^ Общий белок^, глобулины •)•> ?>• и у-глобулины^, IgAf, IgGf, IgMf, осадочные коллоидальные про­бы + Альбумины,)., протромбиновый комплекс,)., холин-эстераза^, холестерин^

Аммиак!, общий аминный азот-)-, фенолы^, инди-кан1, ароматические аминокислоты (фенилала-нин, тирозин, триптофан) •)•

Условные обозначения: + повышение активности или содержания, ^ сни­жение активности или содержания, + положительный результат.

бумин сыворотки, протромбиновый комплекс и другие фермен­ты свертывающей системы крови, активность холинэстеразы сы­воротки).

Для скрининга часто бывает достаточно определение 4 пока­зателей: активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и белковых фракций сы­воротки.

Нормальные клинико-лабораторные данные, полученные на данном этапе, практически исключают активное хроническое заболевание печени.

При наличии признаков хронической гепатопатии для более углубленного обследования больного в зависимости от харак­тера полученных первоначально клинико-лабораторных данных обычно в стационарных условиях определяют: 1) серологиче­ские маркеры вирусой инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс, вирусную ДНК-полимеразу; 2) показатели гуморального иммунитета: концентрацию IgG, IgA и IgM сы­воротки крови, титр аутоантител сыворотки к компонентам гладкой мускулатуры, ядер, митохондрий, ревматоидный фак­тор, криоглобулины и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов; 3) поглотительно-экскреторную функцию печени путем определения клиренса бромсульфалеина (БСФ) или ин доцианина зеленого (вофавердина); 4) концентрацию желчных кислот сыворотки; 5) показатели метаболизма железа (концент­рация железа, трансферрина и ферритина сыворотки, процент насыщения трансферрина железом) и меди (концентрация меди и церулоплазмина сыворотки крови, медь суточной мочи); гап тоглобин сыворотки; 6) показатели липидного обмена: общий холестерин, общие липиды и р-липопротеиды сыворотки; три глицериды; 7) а-фетопротеин и активность ЛДГ сыворотки кро­ви при подозрении на гепатоцеллюлярный рак печени. При тяжелых поражениях печени определяют показатели яодно-электролитного метаболизма (калий, натрий, кальций, хлориды сыворотки) и кислотно-щелочного состояния; проводят оценку метаболической способности печени и массы функцио­нирующих клеток печени по клиренсу антипирина (антипирине вая проба) или галактозы. О состоянии азотистого обмена у больных с явлениями печеночной энцефалопатии и при гепато ренальном синдроме можно судить по концентрации аммиака, общего аминного азота, фенолов, индиката, мочевины, креати нина, мочевой кислоты крови и аминокислотному спектру сыво­ротки крови.

При постановке диагноза хронического гепатита или цирро­за печени возникает необходимость проведения диференциаль яого диагноза желтух.

Можно различать предпеченочную (образование и транс­порт), печеночную (захват, внутриклеточный транспорт, конъ­югация и экскреция гепатоцитом) и постпеченочную (транспорт в кишечник по внепеченочным желчным путям, экскреция с ка­лом и мочой и энтерогепатическая циркуляция желчных пиг­ментов) фазы метаболизма билирубина.

Предпеченочные желтухи всегда характеризуются неконъю гированной гипербилирубинемией, обусловленной избыточной, превышающей экскреторную способность печени продукцией <билирубина в клетках ретикулоэндотелиальной системы при по­вышенном распаде эритроцитов—гемолизе (гемолитические желтухи) или при повышенном распаде незрелых клеток эри троцитарного ряда в костном мозге вследствие неэффективного эритропоэза (шунт—гипербилирубинемии или дизэритропоэтические желтухи). Для гемолиза характерно увеличение экскре­ции уробилиногена (стеркобилина) с калом до 2500 мг/сут и от­сутствие (при отсутствии вторичного поражения печени) били рубинурии. При темном цвете мочи и отрицательной реакции на билирубин можно думать о возможности гемолиза.</p>

Печеночные желтухи могут быть обусловлены неконъюги рованной, конъюгированной и смешанной гипербилирубине­мией.

Умеренная неконьюгированная гипербилирубинемия (редко более 34—68 мкмоль/л) часто наблюдается у практически здо­ровых лиц, обычно молодых мужчин нередко с невротическими жалобами, у которых обнаруживается генетически обусловлен­ный дефект захвата, транспорта или конъюгации билирубина гепатоцитом с частичным дефицитом микросомной глюкуронил трансферазы (синдром Жильбера, функциональная неконьюги­рованная гипербилирубинемия). Разновидностью синдрома Жильбера является постгепатитная гипербилирубинемия, воз яикающая через несколько недель или месяцев после перенесен­ного ОВГ, иногда с гемолитическим компонентом. Значительная яеконьюгированная гипербилирубинемия наблюдается при очень редкой у взрослых желтухе Криглера—Найяра, обусловленной выраженным дефицитом глюкуронилтрансферазы. При печеноч ном типе неконьюгированной гипербилирубинемии фекальный и мочевой уробилиноген в противоположность предпеченочному типу нормален или снижен, так как скорость поступления били­рубина в двенадцатиперстную кишку скорее замедлена, чем по­вышена.

Конъюгированная гипербилирубинемия при желтухе печеноч­ного типа наблюдается у больных с внутрипеченочным холеста зом (гепатоканаликулярный тип желтухи): наиболее часто при хроническом холестатическом гепатите, циррозах печени с внут­рипеченочным холестазом, при первичном билиарном циррозе, хроническом склерозирующем холангите; холестазе III триме­стра беременности и при медикаментозных гепатитах. Редкими причинами являются врожденный доброкачественный рецидиви рующий внутрипеченочный холестаз (синдром Саммерскилла). и врожденные генетические аномалии экскреции билирубина печенью: синдром Дабина—Джонсона и синдром Ротора.

Смешанные печеночные гипербилирубинемии наблюдаются у больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися органическим поражением паренхиматоз­ных клеток (гепатоцеллюлярные желтухи). Желтуха при острых гепатитах, обострениях ХАГ, активных циррозах печени обычно. сопровождается нарастанием концентрации обеих фракций би­лирубина крови. Часть билирубина при этом экскретируется в кишечник, поэтому стул осветляется умеренно, и так как спо собность печени экскретировать реабсорбированный из двенад­цатиперстной кишки уробилиноген нарушена, этот пигмент в моче часто повышен. Повышенный уровень уробилиногена мочи является чувствительным индикатором поражения печени даже при отсутствии желтухи — например, у некоторых больных ХАГ, циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью или. метастатическим раком печени.

При постпеченочных (обструктивных) желтухах, обусловлен­ных механическим препятствием оттоку желчи из общего желч ного или общего печеночного протока (сдавление или прорас­тание опухолью, паразитарной кистой, рубцовая стриктура, об турация камнем, сдавление увеличенными лимфатическими узлами или головкой поджелудочной железы при псевдотумо розном панкреатите, послеоперационный холестаз при несостоя­тельности билиодигестивного анастомоза или повреждении хо ледоха), в сыворотке крови всегда преобладает конъюгирован ный (прямой) билирубин, в избытке экскретируемый с мочой. Моча приобретает оранжево-зеленый цвет пива и при встряхи­вании образует обильную пену. При непоступлении билирубина в двенадцатиперстную кишку кал становится обесцвеченным и приобретает глинистый характер; уровень уробилиногена в моче и в кале очень низкий (менее 5 мг в сутки); нормальный уро­вень уробилиногена мочи возможен при неполной механической желтухе. Таким образом, наличие билирубина в моче у больногo желтухой всегда указывает на конъюгированный тип гипербилирубинемии и на печеночную или постпеченочную желтуху.

Билирубин может также выявляться в моче больных без желтухи: в ранней стадии ОВГ, при безжелтушной форме ОВГ, лекарственном гепатите, метастатическом раке печени или на ранних стадиях обструкции желчных путей.

Ферментная диагностика является важнейшей составной частью диагностического процесса при любом заболевании пе­чени. Она необходима для скрининга, дифференциального диаг­ноза и контроля за течением гепатопатии.

При органических заболеваниях печени высвобождение фер­ментов из гепатоцитов может быть повышено вследствие фер­ментативной индукции, обратимого или необратимого (с после­дующим некрозом клетки) повышения проницаемости клеточ­ных мембран или вследствие распада клеточных структур. Повышение аминотрансферазной активности при цитолизе обус­ловлено выходом ферментов из дегенеративно измененных кле­ток. Некротизированныегепатоциты практически не обусловлива­ют гипераминотрансфераземии. Активность цитозольных фермен­тов — АлАТ и цитозольной фракции АсАТ нарастает при срав­нительно незначительных поражениях гепатоцита, активность митохондриальных ГДГ и АсАТ — при тяжелых некротических поражениях клеток печени. В соответствии с преимущественной локализацией ферментов в гепатоцитах в различных отделах дольки при центральных печеночных некрозах (острый алко­гольный гепатит, галотановый гепатит, острый венозный пече­ночный застой) нарастает главным образом активность ГДГ, при перипортальных поражениях (ОВГ, ХАГ вирусной или аутоиммунной этиологии)—активность АлАТ . Для заболеваний печени более специфичны изменения активности АлАТ сыворотки, чем АсАТ, которая мо­жет повышаться при некрозах миокарда, скелетных мышц, по­чек и головного мозга, при остром панкреатите и умеренно— .при гемолизе, лимфоме, лейкемии и инфекционном мононук леозе.

Высокая активность аминотрансфераз сыворотки крови, пре­вышающая норму в сотни раз, наблюдается у больных желтуш­ной формой ОВГ. При неосложненном ОВГ активность АлАТ выше, чем АсАТ, а активность ГДГ повышена умеренно, глав­ным образом при ОВГ-В . При. легких и безжелтушных формах ОВГ, особенно типа ни А ни В, .активность аминотрансфераз может повышаться умеренно: у 84 больных АлАТ составила в среднем 9,06 мкмоль/л, а АсАТ— 6,2 мкмоль/л .

Аналогичная ОВГ и даже более высокая активность амино­трансфераз (до 50—100 мкмоль/л и более) возможна у боль­ных с тяжелыми острыми токсическими или гипоксическими. поражениями печени без выраженной сопутствующей воспали­тельной реакции—при отравлениях бледной поганкой или хлорированными углеводородами, повторном галотановом или фто ротановом наркозе у лиц с повышенной чувствительностью, при острой правожелудочковой сердечной недостаточности и у боль­ных обширным острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, а также в начальной стадии холестатической желтухи, обусловленной опухолевой закупоркой внепеченочных желчных путей (паранеопластический гепатит) . В этих случаях отмечается также высокий уровень ГДГ, причем актив­ность АсАТ превосходит АлАТ. При правожелудочковой недос­таточности с поражением печени вследствие венозного застоя наряду с резко выраженным нарастанием активности АсАТ, а также АлАТ, ГДГ и ЛДГ повышена активность креатинкиназы сыворотки. Показатели быстро нормализуются при устранении сердечной декомпенсации.

Для алкогольных поражений печени в противоположность вирусным поражениям характерно преимущественное повыше­ние активности АсАТ: коэффициент АсАТ: АлАТ (коэффициент Де Ритис) более 2. Активность АсАТ превышает АлАТ также у большинства больных циррозом и метастатическим раком пе­чени.

Умеренное повышение активности аминотрансфераз (в 2—3 раза) наблюдается при ХПГ, жировой дистрофии печени, ХАГ и циррозе печени с умеренной активностью, при застойной печени, в течение первой недели после хирургических операций на желчных путях и других органах брюшной полости , при метастатическом раке печени и механической желтухе—вследствие вторичного поражения печени. Осложне­ние частичной механической желтухи холангитом (например, при хроническом панкреатите) может сопровождаться значи­тельной гипераминотрансфераземией наряду с обычной у таких больных гиперфосфатаземией . При ХАГ и циррозе печени с выраженной активностью, особенно при аутоиммунном ХАГ, активность аминотрансфераз повыше­на в 5—10 раз и более.

По мере прогрессирования цирроза печени с развитием де компенсированной портальной гипертензии наблюдается тенден­ция к уменьшению и даже нормализации активности амино­трансфераз крови.

Определение активности аминотрансфераз сыворотки имеет большое дифференциально-диагностическое значение: при гепа тоцеллюлярных желтухах активность этих ферментов обычно значительно выше, чем при предпеченочных (гемолитических) и постпеченочных (механических) желтухах. При внутрипече ночном холестазе активность аминотрансфераз у большинства больных повышена умеренно, однако при тяжелых обострениях ХАГ или циррозе печени с холестазом уровень АсАТ и АлАТ сыворотки может значительно (в 10 раз и более) превышать норму.

Экскреторные ферменты — индикаторы холестаза — локализуются на плазматической мембране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Нарастание их активности в крови обус­ловлено повышенным синтезом (ферментативная индукция) в сочетании с повышением клеточной проницаемости. Избиратель­ная стимуляция синтеза этих ферментов наблюдается при острых и хронических заболеваниях печени, сопровождающихся обструкцией тока желчи на уровне внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей. ЩФ локализуется в печени костях и других органах, поэтому ее активность повышается не только при поражениях печени, но и при заболеваниях костей с остеобластной реакцией, например, при метастазах в кости или недавно перенесенном костном переломе, при заболеваниях ки­шечника и при гиперпаратиреоидизме. При уремии активность ЩФ крови повышается параллельно степени тяжести пораже­ния костей, обусловленного гиперкальцемией и гиперпарати реоидизмом. Подъем активности ЩФ при нормальном уровне б^нуклеотидазы крови обусловлен заболеванием костей.

Наиболее значительно активность ЩФ крови повышается у больных первичным билиарным циррозом печени—не только при наличии холестатичеекой желтухи, но и в начальной без­желтушной его стадии. В меньшей степени, но также значи­тельно активность ЩФ повышена при ХАГ и циррозах печени с внутрипеченочным холестазом, при вторичном (обструктив ном) билиарном циррозе, холедохолитиазе, остром и хрониче­ском холангите, обструкции главного желчного или печеночно­го протока опухолью, при холестатичеекой форме острого алко­гольного гепатита. У большинства больных микронодулярным или макронодулярным циррозом печени ЩФ крови нормальна или незначительно повышена.

При отсутствии желтухи гиперфосфатаземия часто наблю­дается у больных с очаговыми поражениями печени — при ме­тастатическом или первичном раке, абсцессе, альвеококкозе печени, а также при гранулематозных гепатитах, лимфогрануле­матозе, миелоидной метаплазии, амилоидозе печени, сифилисе печени. В физиологических условиях возможно умеренное по­вышение активности ЩФ при беременности и у некоторых здо­ровых молодых людей как проявление роста организма .

Активность g-ГТП крови нарастает у 85—100% больных алкоголизмом в периоде запоя и экспоненциально снижается на протяжении 30—45 дней абстиненции, не достигая, однако, нор­мального уровня при тяжелом поражении печени . При медикаментозной индукции и гепатобилиарных заболеваниях неалкогольной этиологии подъем g-ГТП наблюдается у 85—89% больных — в наиболь­шей степени при холестатических поражениях печени, но не кор­релирует с уровнем билирубина и ЩФ сыворотки . Таким образом, определение g-ГТП может иметь большое значение для скрининга хронических заболеваний печени, но дифференциально-диагностическое значение это­го фермента невелико.

При хронических гепатитах и циррозах печени периодическое определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, а при гепатитах и циррозах алкогольной этиологии также g-ГТП в сочетании с показателями белкового спектра сыворот­ки (общий белок, альбумины, глобулины и фракции глобули нов) имеет решающее значение для суждения о степени воспа­лительной активности и динамике заболевания печени. У боль­шинства больных хроническим гепатитом и циррозом отмечается достоверная корреляция между морфологическими данными и активностью аминотрансфераз сыворотки крови. Поскольку цитолитические процессы вне рецидива хронического гепатита выражены умеренно, активность ферментов, как правило, ниже, чем при остром гепатите. Нормальная активность аминотранс­фераз возможна при фиброзе печени, на стадии ремиссии ХАГ, у больных неактивным или минимально активным циррозом пе­чени на начальных или далеко зашедших его стадиях. При минимально активном циррозе с нормальными показателями основных биохимических проб могут быть существенно измене­ны показатели метаболизма соединительной ткани: наблюдается нарастание экскреции с мочой гидроксипролина и гликозаминогликанов, повышение активности N-ацетилгексозаминидазы и концентрации уроновых кислот крови . Показатели антипириновой пробы (период полувыведения и клиренс антипирина) у больных неактивным компенсирован­ным циррозом печени также существенно отличаются от нормы .

Нарушения белкового метаболизма коррелируют с тяжестью заболевания печени и часто определяют прогноз хронической гепатопатии.

Выраженное повышение концентрации общего белка и гло булинов крови (до 90 г/л и более) характерно для аутоиммун ного ХАГ. Гиперглобулинемия менее значительна при постгепа титных (вирусных) ХАГ и циррозе печени и часто умеренна в начальных стадиях алкогольного и первичного билиарного цир­роза. У большинства больных ОВГ уровень альбумина и гамма глобулина существенно не меняется. При постпеченочной (об структивной) желтухе концентрация глобулинов и g-глобулинов крови обычно в норме и флоккуляционные пробы отрица­тельны, но a2- и b-фракции глобулинов могут быть повышены, особенно при развитии холангита. Уровень a1 и особенно (a2-глобулина повышается при хронических инфекционных заболева­ниях и наряду с ЩФ и ЛДГ — при первичном или метастатиче­ском раке печени.

Белково-осадочные (флоккуляционные) пробы (тимоловая, сулемовая, формоловая) отражают увеличение концентрации g-глобулинов сыворотки крови и соответствующее изменение альбуминово-глобулинового коэффициента: альбумин тормозит флокуляцию грубодисперсных глобулиновых фракций. Наиболь­шее диагностическое значение имеет тимоловая проба (помут­нение сыворотки крови при добавлении насыщенного раствора тимола): положительный результат этой пробы при хрониче­ских гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии наблю­дается значительно чаще, чем при алкогольных поражениях пе­чени.

Альбумин — основной белок плазмы, синтезируемый только печенью; в норме составляет более 60% общего белка крови.

При острых гепатитах уровень альбумина плазмы изменя­ется незначительно, за исключением тяжелых форм. При хро­нических заболеваниях печени выраженная гипоальбуминемия наблюдается на развернутых стадиях цирроза печени.

Снижение белково-синтетической функции печени, отражае­мое уровнями альбумина, некоторых фракций a — и b-глобулинов, холинэстеразы и ферментов свертывающей системы крови, прежде всего протромбинового комплекса, может быть обрати­мым — у больных тяжелыми формами острых гепатитов при сохранении регенераторной способности печени и необратимым, обусловленным критическим уменьшением количества функ­ционирующих гепатоцитов и нарушениями микроциркуляции,— в терминальных стадиях цирроза печени.

Нарушения свертывающей системы (гипокоагуляция) раз­личной степени наблюдаются более чем у 80% всех больных с заболеваниями печени. Для хронических заболеваний печени характерен петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости: безболезненные поверхностные кровоизлия­ния в кожу и слизистые оболочки, десневые, носовые, маточные кровотечения . Причинами гипокоагуля ции могут быть не только снижение синтетической способности печени, но и синтез аномальных факторов свертывания, особен­но дисфибриногенемия, часто наблюдаемая у больных циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода . У больных декомпенсированным циррозом и при тяжелых острых воспалительных или токсиче­ских поражениях печени возможно развитие тромбогеморраги ческого синдрома, обусловленного коагулопатией потребления (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — ДВС). Причинами этого синдрома являются снижение функции ретикулоэндотелиальной системы по элиминации акти­вированных компонентов свертывающей системы и фибринолиза и инактивированных факторов ингибиторного комплекса. Пред­полагается, что ДВС у больных циррозом печени протекает в большинстве случаев латентно, проявляясь клинически при до­полнительных стрессах—кровотечениях из вен пищевода, ин­фекционных осложнениях или гемолитических кризах. Тромбо тический синдром возможен при циррозе в связи со снижением способности печени синтезировать антитромбин III. Синдром ДВС при циррозе печени проявляется прогрессирующим снижением концентрации фибриногена и числа тромбоцитов крови, удлинением тромбинового и рептилазного времени.

При гепатитах и циррозах наблюдаются нарушения не толь­ко белкового, но и липидного обмена. Концентрация холесте­рина сыворотки крови снижена при тяжелой гепатоцеллюляр ной желтухе и при декомпенсированных циррозах печени и по­вышена при желтухах, обусловленных внутрипечеиочным холе стазом или внепеченочной механической обструкцией желчных путей, причем для внутрипеченочного холестаза характерны бо­лее высокий подъем холестерина и более частое развитие кож­ных ксантом и ксантелазм, чем для внепеченочного. При про­грессирующем циррозе печени вирусной этиологии без холестаза (постнекротический цирроз) отмечается выраженная гиполипе мия, т. е. снижение всех основных фракций липидов крови (общего холестерина, фосфолипидов, триглицеридов), степень которой коррелирует с тяжестью заболевания . Напротив, при холеста тических поражениях печени (первичный билиарный цирроз не в терминальном периоде) отмечается тенденция к гиперлипемии с особенно резким подъемом концентрации р-липопротеидов крови, транспортирующих холестерин, и наличие в крови син­тезируемого, по-видимому, в желчных канальцах липопротеи на X.

Большое диагностическое значение имеет определение пока­зателей липидного обмена при жировой печени у больных с эссенциальными (наследственными) или приобретенными гипер липидемиями. Гепатомегалия, обусловленная резко выраженной жировой дистрофией печени, часто отмечается при семейных гиперхолестеринемиях, протекающих в сочетании сгипертригли церидемией (типы IIb, III, IV и V по D. S. Fredrickson), неред­ко в сочетании с сахарным диабетом, ншемической болезнью сердца или хроническим панкреатитом. Гиперлипидемия в со­четании с гепатомегалией, гипогликемией натощак, не реагирую­щей на внутривенное введение 1 мг глюкагона, с повышенным уровнем лактата и мочевой кислоты крови и тромбоцитозом наблюдается при болезни накопления гликогена I типа (бо­лезнь Гирке) .

У многих больных ХАГ и не менее чем у 2/з больных цирро­зом печени наблюдается нарушение толерантности к глюкозе при нормальном уровне сахара крови натощак. Явный сахар­ный диабет диагностируют у 10—37% больных циррозом, а в общей популяции населения—у 2—4% . Гиперинсулинемия (14—26 мкЕД/мл при норме 6±1 мкЕД) свойственна главным образом больным цир­розом печени с интенсивными коллатеральными портокаваль ными анастомозами или с хирургическим портокавальным шун­том (печень является основным местом ресщепления инсулина), а гиперглюкагонемия (558—1115 нг/мл при норме 161 ± 25 нг/мл) наблюдается на развернутых стадиях цирроза и достоверно коррелирует со степенью желтухи, печеночной не­достаточности и наличием энцефалопатии . Гиперглюкагонемия, возможно, обусловлена истощением запасов гликогена в печени и торможением синтеза ингибирую щего секрецию глюкагона печеночного фактора.

Гипогликемия более свойственна острым заболеваниям пече­ни: она наблюдается у 10% больных с острым некрозом пече­ни , а также при синдроме Рейе, острой жировой печени беременных и у некоторых больных первичным или метастатическим раком печени и при застойной печени у больных с хронической недостаточностью кровообращения.

Нарушения порфиринового обмена наблюдаются у 12% боль­ных хроническими заболеваниями печени, чаще алкогольной этиологии. Поздняя кожная порфирия (porphyria cutanea tarda, кожно-печеночная порфирия), составляющая 30—40% печеноч­ных порфирий, начинается позже 40-летнего возраста, чаще у мужчин, 90% которых страдают хроническим алкоголизмом. Алкоголь, по-видимому, реализует генетическое предрасположе­ние к порфирий. Характерны нарушения функции печени: ги пераминотрансфераземия (более чем у 90% больных), наруше­ния бромсульфалеиновой пробы (85%), желтуха (50%), гипер ферремия (52%) и гипергаммаглобулинемия; значительная уропорфиринурия, иногда с красной окраской мочи, умеренное повышение экскреции копропорфирина с калом и накопление предшественников порфиринов во внутренних органах, особен­но в печени. В пунктатах печени при печеночных порфириях находят разнообразные изменения—чаще очаговую жировую дистрофию, умеренный сидероз и явления неспецифического реактивного гепатита, у 20—35% больных — мелкоузловой, чаще неактивный цирроз печени и у 3% —цирроз—рак печени .

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11